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Archive for the ‘Crescimento’ Category

 Aproveito a entrada do outono para comentar sobre uma das causas de baixa estatura: o uso crônico de corticóides. Diferentes doenças têm como tratamento este tipo de medicação, como asma, bronquiolite, alergias de pele, lupus, artrite reumatóide, doenças renais como glomerulonefrite, entre outras.

     Os corticóides reduzem a produção e a ação de IGF-I, substância que promove o crescimento. O IGF-I é produzido localmente nos ossos e também no fígado. Por isso, doenças do fígado tem potencial de prejudicar a estatura.

     Dependendo da avaliação da velocidade de crescimento, idade óssea e previsão de estatura final, estas crianças e adolescentes que necessitam de corticóide por períodos prolongados podem se beneficiar do tratamento com hormônio do crescimento, mantendo a doença de base controlada e melhorando a estatura. 

     A Síndrome de Turner é uma alteração genética, com perda de um dos cromossomos sexuais, que afeta 1 em cada 2500 a 3000 meninas nascidas vivas. Pode ter características físicas típicas ou cursar apenas com baixa estatura. A figura abaixo representa um resumo das possíveis alterações.

     Para estas meninas, a indicação do tratamento com Hormônio do Crescimento é formal e custeada pelo governo. O tratamento precoce melhora  a previsão de estatura final destas crianças.

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Como havíamos adiantado no post anterior, há situações em que a criança tem quantidades normais ou até elevadas do hormônio do crescimento e, apesar disto,  esta criança permanece baixa. Uma das explicações para que isto ocorra é um defeito no receptor do hormônio – é como se fosse uma fechadura com defeito para uma chave boa. Esta condição é classicamente conhecida como Síndrome de Laron. Entretanto, há graus variados de insensibilidade ao hormônio do crescimento que, muitas vezes, fica sem diagnóstico.

     Outra possibilidade é que a molécula de hormônio produzida seja “defeituosa”, não conseguindo atuar nos receptores bons. Crianças e adolescentes com esta alteração respondem muito bem ao tratamento com o hormônio de crescimento recombinante (produzido em laboratório).

     Desta forma, é necessário que hormônio e receptor funcionem perfeitamente para um adequado crescimento.

E como saber se não é isso que ocorre comigo ou na minha família?

O conjunto de informações – velocidade de crescimento, idade óssea, puberdade – podem sugerir se os exames hormonais que tiveram resultados normais ou elevados podem ter outra interpretação. A avaliação e o seguimento destes pacientes podem fazer com que se indique tratamento para estes indivíduos, apesar dos valores maiores de hormônio do crescimento.

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     O tratamento da baixa estatura com hormônio do crescimento tem as seguintes indicações estabelecidas:

  1. Deficiência do Hormônio do Crescimento
  2. Síndrome de Turner (quando falta um dos cromossomos sexuais, levando a baixa estatura acentuada)
  3. Insuficiência Renal Crônica
  4. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional
  5. Síndrome de Prader-Willi

     Outras indicações não-clássicas englobam baixa estatura idiopática, uso prolongado de corticóide, Síndrome de Noonan, entre outras situações.

     A medicação é administrada por via subcutânea, diariamente, à noite (que é quando produzimos o hormônio). Isto significa que cremes, gel, comprimidos sublinguais e sprays nasais que dizem conter hormônio de crescimento NÃO funcionam para este fim.

 Aliás, aproveito para fazer prevenção de acidentes. Comprimidos e confeitos, como os abaixo, são bem parecidos. É melhor deixar tudo fora do alcance das crianças.

O mais importante é que a indicação de tratamento seja bem feita e respaldada em dados da própria criança e da família. 

No próximo post, tem mais.

Abraços!

 

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    A revista Veja desta semana (capa abaixo) traz, nas páginas amarelas, entrevista com Rosalind Wiseman, especialista no assunto bullying. Vale a pena ler. Ela diz que os pais, muitas vezes, são cúmplices deste ato, omitindo a orientação adequada, tanto para agressor quanto para a vítima. É extremamente importante que se discuta e se mude esta situação.

 

 Por outro lado, há outras coisas a serem feitas. Obesidade, principalmente, é uma causa corrigível de bullying. Entretanto, muitos pais, obesos também, perpetuam o excesso de peso na família. A baixa estatura também merece atenção. “Baixinho e pintor de rodapé” ,entre outros apelidos, podem chamar a atenção para algo que não vai bem.

    A criança pode ser baixa porque tem família baixa. Mas quando a família é baixa demais (às vezes, mais da metade do canal familiar está na área de baixa estatura), é preciso investigar todos. Há alterações que se manifestam com menor crescimento que podem ser compensadas com tratamento enquanto houver tempo hábil para crescer. E esta investigação muitas vezes não ocorre, ou ocorre tardiamente, quando a idade óssea já está próxima da adulta.

    Fica o alerta, para tentarmos melhorar a saúde e a autoestima das próximas gerações.

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Se, devido à baixa estatura e/ou redução da velocidade de crescimento, tivermos solicitado dosagem de IGF-I (somatomedina) e o resultado for baixo (de acordo com os valores normais fornecidos pelo fabricante do exame), passamos à próxima etapa da investigação.

O hormônio de crescimento é secretado pela glândula hipófise durante o sono, à noite. Essa secreção é pulsátil, como mostra a figura abaixo.

Deste modo, na investigação de baixa estatura, a dosagem do hormônio do crescimento (GH) basal (sem estímulo) de manhã nada informa, já que espera-se que os níveis sejam reduzidos neste horário.

Para podermos dosar o GH durante o dia, é necessário que seja feito um estímulo para sua liberação. Há medicações que liberam o hormônio do crescimento de forma aguda (insulina, L-dopa, Glucagon, Clonidina). Após a administração de uma desta s medicações, colhemos sangue a cada 30 minutos (deixamos a veia pega desde o início), durante um período de 2  a 3 horas. Neste sangue será dosada a concentração do hormônio que a criança ou adolescente tem.

Este resultado, associado às demais informações (velocidade de crescimento,  idade óssea, estatura dos pais, antecedentes da criança), permitirão a decisão por tratar com hormônio do crescimento ou não.

 

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Continuando, então…

A partir dos 2 anos, o crescimento deve ser entre 4 e 7 cm ao ano. Notamos que a criança cresce se ela perde roupas, se troca o número do sapato e comparando-a com as demais crianças.  A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO é mais IMPORTANTE do que qualquer exame sofisticado e serve de parâmetro para poder indicar os exames.Caso haja desaceleração do crescimento e/ou baixa estatura já instalada (estatura abaixo do percentil 3), como na figura abaixo , a primeira conduta é afastar causas gerais como desnutrição, doenças ósseas, doenças crônicas como anemia e outras que citei no post anterior, para só então investir na investigação da deficiência do hormônio do crescimento.

Em casos como este,  afastadas outras causas de baixa estatura, a investigação inclui dosagem de hormônio tireoideano (TSH e T4 livre) e raio-X da mão e punho para idade óssea (como na foto de postagem anterior). Além disso, a dosagem de IGF-I (ou somatomedina) representa o início da avaliação da produção e ação do hormônio do crescimento, já que este hormônio estimula a produção do IGF-I pelo fígado, como mostra o esquema abaixo.

No próximo post, continuaremos a conversar mais sobre crescimento. Até breve.

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A velocidade de crescimento durante os primeiros anos de vida das crianças é impressionante! São 25 cm no primeiro ano e 10-15 cm no segundo ano. A partir dos 2 anos de idade, a velocidade de crescimento cai para 4 a 7 cm ao ano. Esta  redução da velocidade de crescimento explica, em parte, a redução no apetite das crianças, queixa tão comum entre as mães. Na verdade, a necessidade metabólica diminui.

Crianças nascidas a termo com menos de 2,5kg são consideradas como tendo baixo peso ao nascer e devem ser acompanhadas mais de perto pois podem não recuperar o crescimento como devido. A figura abaixo exemplifica a distribuição do peso ao nascer de acordo com a idade gestacional – há curvas específicas para cada sexo. 

 

Atualmente, mais crianças nascem prematuras. Parte delas, nascem pequenas para a idade gestacional e destas, cerca de 10% não recuperam o crescimento adequadamente. Embora apresentem velocidade de crescimento normal, a distância delas até a normalidade é tão grande que não basta crescer normalmente – elas têm que fazer o que chamamos de “catch up”, ou seja, uma recuperação à custa de velocidade de crescimento acima do normal. Para estas crianças, pode haver indicação do uso do Hormônio do Crescimento, sendo idealmente iniciado entre 2 e 3 anos de idade. 

Nesta fase, o importante é garantir alimentação adequada e seguimento pediátrico regular. O pediatra pode ser o primeiro a identificar alguma alteração importante que necessite ser investigada. 

Doenças crônicas também podem interferir com o crescimento. Alergias respiratórias, principalmente se levar ao uso prolongado de corticóides, podem reduzir a velocidade de crescimento. Doenças gastrointestinais também podem, pela desnutrição, limitar o crescimento. 

E um bom sono também é fundamental, já que o hormônio de crescimento é produzido em picos fundamentalmente durante o sono da noite.

 

Ah! Isto também vale para crianças maiores e adolescentes, que relutam em dormir e viram noites em frente ao computador! 

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   Crescer é um processo biológico que envolve vários aspectos: herança genética (que pode ser inferida pela altura dos pais), alimentação, presença ou não de doenças, felicidade e afeto. Felicidade e afeto, sim! Estudos mostram que crianças privadas de afeto terminam menores do que seriam se tivessem recebido o carinho esperado para uma criança. 

   Na pré-adolescência e adolescência, interferem, também, os hormônios sexuais (resumidamente estrógeno e testosterona) que começam a aumentar nesta fase. Quando na idade certa, eles potencializam o crescimento.

     Entretanto, se aumentarem antes da idade esperada, podem comprometer a altura final.

     Mamas nas meninas antes dos 8 anos e aumento dos testículos nos meninos antes dos 9 anos de idade precisam ser avaliados. Pode haver aumento hormonal precoce e avanço da idade óssea (como neste raio-X abaixo), diminuindo o tempo total de crescimento.

 

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      O crescimento na adolescência depende de muitos fatores e é a fase da vida em que a ALTURA MAIS INCOMODA. Quem é alto queria ser mais alto ou mais baixo, quem é baixo queria ser bem mais alto.

      No próximo post, vamos começar a ver quais são estes fatores e o que esperar desta fase.

     Até breve.

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Geralmente é quando a criança entra na escola que as diferenças ficam mais evidentes. Se a professora faz fila com a criança menor na frente e a maior atrás, a primeira frequentemente refere isto – só não reclama porque fica mais perto da professora.

Algumas brincadeiras também mostram quem é menor.

Quanto antes identificarmos quem está abaixo do limite normal ou quem vem crescendo mais lentamente, melhor. Não significa que todos precisam ou precisarão de tratamento mas, para aqueles que precisarem, os resultados são melhores.

Algumas vezes, o tamanho menor vem desde o nascimento e já é notado quando bebê.

Até os 2 anos de idade, o crescimento é MENOS influenciado pelo hormônio de crescimento e pela altura dos pais e MAIS influenciado pela alimentação e pelas condições que a criança teve dentro do útero.

Doenças crônicas e condições como refluxo gastroesofágico podem comprometer o crescimento adequado dependendo de sua gravidade. Por isso, a puericultura – seguimento regular com o pediatra – é muito importante para identificar e tratar alterações como estas.

 

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